web analytics

Inschrijving Pelagische tocht

Graag je betaling à € 35,- per persoon overmaken op:
IBAN NL51TRIO 078 473 5425 t.n.v. J.M. Kimstra in Bilthoven onder vermelding van ‘Pelagische Tocht’.

Voornaam Achternaam

Adres

Postcode

Woonplaats

Telefoonnummer en/of mobiel

E-mail

Kom je alleen of met meerderen

Als je met meerderen komt, met hoeveel? (Maximaal 1 introducee per lid)
1234

Kom je met de auto?
janee

Kan er iemand meerijden en mogen in dat geval je e-mail en/of telefoonnummer worden doorgegeven aan potentiële meerijders?
janee

Wil je met iemand meerijden en mogen in dat geval je e-mail en/of telefoonnummer worden doorgegeven aan de potentiële chauffeur?
janee

Heb je dieetwensen, bijvoorbeeld vegetarisch?

Eventuele opmerkingen:

Om spam te voorkomen is het nodig dat je de onderstaande tekens overtypt.
Let op: alle letters zijn hoofdletters

captcha